Naujienos

Klausimas: Norepinefrinas yra didelio prieinamumo vaistas, vartojamas į veną (IV) kaip nuolatinė infuzija. Tai yra vazopresorius, paprastai titruojamas siekiant išlaikyti tinkamą kraujospūdį ir tikslinę organų perfuziją kritiškai sergantiems suaugusiems ir vaikams, sergantiems stipria hipotenzija ar šoku, kuri išlieka, nepaisant tinkamos skysčio rehidratacijos. Net nedidelės titravimo ar dozės klaidos, taip pat gydymo vėlavimas gali sukelti pavojingą šalutinį poveikį. Daugiacentrių sveikatos sistema neseniai išsiuntė ISMP bendros priežasties analizės (CCA) rezultatus 106 norepinefrino klaidoms, įvykusioms 2020 ir 2021 m. Tyrinėti kelis įvykius su CCA leidžia organizacijoms rinkti bendras pagrindines priežastis ir sistemos pažeidžiamumus. Norint nustatyti galimas klaidas, buvo naudojami organizacijos ataskaitų teikimo programos ir intelektualių infuzijos siurblių duomenys.
ISMP 2020 ir 2021 m. Gavo 16 su Noradrenalinu susijusių ataskaitų per ISMP nacionalinę vaistų klaidų ataskaitų programą (ISMP MERP). Maždaug trečdalis šių ataskaitų buvo susiję su pavojais, susijusiais su panašiais pavadinimais, etiketėmis ar pakuotėmis, tačiau klaidų iš tikrųjų nebuvo pranešta. Mes paskelbėme pranešimus apie septynias norepinefrino pacientų klaidas: keturios dozavimo klaidos (2020 m. Balandžio 16 d.; 2021 m. Rugpjūčio 26 d.; 2022 m. Vasario 24 d.); viena neteisingos koncentracijos klaida; viena neteisingo vaisto titravimo klaida; atsitiktinis norepinefrino infuzijos pertraukimas. Visos 16 ISMP ataskaitų buvo įtrauktos į CCA daugiacentrių sveikatos sistemą (n = 106), o kiekvieno narkotikų vartojimo proceso etapo sujungti rezultatai (n = 122) yra parodyti žemiau. Pateikta klaida pateikiama pateikiant kai kurių įprastų priežasčių pavyzdį.
Nurodyti. Mes nustatėme keletą priežastinių veiksnių, susijusių su klaidų skyrimu, įskaitant nereikalingą žodinių komandų naudojimą, norepinefrino išrašymą nenaudojant komandų rinkinių ir neaiškūs ar neaiškūs taikiniai ir (arba) titravimo parametrai (ypač jei komandų rinkiniai nenaudojami). Kartais nustatyti titravimo parametrai yra per griežti ar nepraktiški (pvz., Nurodomi žingsniai yra per dideli), todėl slaugytojoms sunku laikytis stebint paciento kraujospūdį. Kitais atvejais gydytojai gali išrašyti svorio arba ne svorio dozes, tačiau tai kartais supainioja. Šis išrašymas iš dėžutės padidina pasroviui skirtų gydytojų, darančių klaidas, tikimybę, įskaitant siurblio programavimo klaidas, nes siurblio bibliotekoje yra dvi dozavimo parinktys. Be to, buvo pranešta apie vėlavimus, reikalaujant paaiškinti užsakymą, kai išrašant užsakymus buvo įtrauktos svorio ir ne svorio dozavimo instrukcijos.
Gydytojas prašo slaugytojos parašyti norepinefrino receptą pacientui, sergančiam nestabiliu kraujospūdžiu. Slaugytoja į tą įsakymą įvedė tiksliai taip, kaip nurodė gydytojas: 0,05 mcg/kg/min IV titruotas iki tikslinio arterinio slėgio (MAP), viršijantis 65 mmHg. Tačiau gydytojo dozavimo instrukcijos sumaišo ne svorio pagrindu eskalavimus su ne svorio dozėmis, kurių svoris pagrįsta maksimali dozė: titruojamas 5 mcg/min greičiu kas 5 minutes iki maksimalios 1,5 mcg/kg/min dozės. Organizacijos intelektualiojo infuzijos siurblys negalėjo titruoti MCG/min dozės iki maksimalios svorio pagrįstos dozės, MCG/kg/min. Vaistininkai turėjo patikrinti instrukcijas su gydytojais, dėl kurių vėlavo teikti priežiūrą.
Paruošti ir paskirstyti. Daugybė paruošimo ir dozavimo klaidų atsiranda dėl per didelio vaistinės darbo krūvio, kurį paaštrina vaistinės darbuotojai, kuriems reikalinga maksimali koncentracija norepinefrino infuzijos (32 mg/250 ml) (galima įsigyti 503B formuluočių vaistinėje, bet jų nėra visose vietose). sukelti daugiafunkcinius ir nuovargį. Kitos įprastos išdalijimo klaidų priežastys yra noradrenalino etiketės, paslėptos šviesiai nelaidžiuose maišuose, ir vaistinių darbuotojų supratimo trūkumas dėl skubumo dėl dispensijos.
Norepinefrino ir nikardipino infuzija tamsiame gintaro krepšyje suklydo. Tamsioms infuzijoms dozavimo sistema išspausdino dvi etiketes, vieną ant paties infuzijos krepšio, kitą - „Gintaro“ krepšio išorėje. Norepinefrino infuzijos buvo netyčia dedamos į gintaro paketus, pažymėtus „nikardipinu“, prieš paskirstant produktą skirtingiems pacientams, ir atvirkščiai. Klaidos nebuvo pastebėtos prieš išleidžiant ar dozuojant. Nikardipinui gydyti pacientui buvo duotas norepinefrinas, tačiau jis nesukėlė ilgalaikės žalos.
administracinis. Įprastos klaidos apima neteisingą dozę ar koncentracijos paklaidą, neteisingą greičio paklaidą ir neteisingą vaisto klaidą. Daugelis šių klaidų atsiranda dėl netinkamo intelektualiojo infuzijos siurblio programavimo, iš dalies dėl to, kad narkotikų bibliotekoje yra dozės pasirinkimas tiek pagal svorį, tiek be jo; saugojimo klaidos; Nutrauktų ar suspenduotų užpilų sujungimas ir iš naujo sujungimas pacientui pradėjo neteisingą infuziją arba nepažymėjo linijų ir nesekė jų, pradėdami ar atnaujindami infuziją. Kažkas negerai skubios pagalbos ir operacinėse kambariuose, o intelektualaus siurblio suderinamumas su elektroninių sveikatos įrašų (EHR) nebuvo. Taip pat pranešta apie ekstravazaciją, dėl kurios dėl audinių pažeidimo.
Slaugytoja paskyrė norepinefriną, nurodytą 0,1 µg/kg/min greičiu. Užuot programavę siurblį, kad būtų galima pristatyti 0,1 mcg/kg/min, slaugytoja užprogramavo siurblį, kad pristatytų 0,1 mcg/min. Dėl to pacientas gavo 80 kartų mažiau norepinefrino nei nustatyta. Kai infuzija buvo palaipsniui titruojama ir pasiekė 1,5 µg/min greitį, slaugytoja nustatė, kad ji pasiekė nustatytą maksimalų 1,5 µg/kg/min ribą. Kadangi paciento vidutinis arterinis slėgis vis dar buvo nenormalus, buvo pridėtas antrasis vazopresorius.
Inventorius ir saugojimas. Dauguma klaidų įvyksta užpildant automatines dispansavimo spinteles (ADC) arba keičiant norepinefrino buteliukus užkoduotuose vežimėliuose. Pagrindinė šių atsargų klaidų priežastis yra tas pats ženklinimas ir pakuotė. Tačiau taip pat buvo nustatytos kitos įprastos priežastys, tokios kaip žemas standartinis norepinefrino infuzijų lygis ADC, kurių nepakanka pacientų priežiūros skyriaus poreikiams patenkinti, todėl gydymas vėluoja, jei vaistinės turėtų sudaryti infuzijas dėl trūkumo. Neįmanoma nuskaityti kiekvieno norepinefrino produkto brūkšninio kodo, laikant ADC, yra dar vienas dažnas klaidų šaltinis.
Vaistininkas klaidingai užpildė ADC su vaistinėmis paruoštu 32 mg/250 ml norepinefrino tirpalu gamintojo 4 mg/250 ml „Premix“ stalčių. Slaugytoja susidūrė su klaida, bandydama gauti 4 mg/250 ml norepinefrino infuzijos iš ADC. Kiekvienos atskiros infuzijos brūkšninis kodas nebuvo nuskaitytas prieš dedant į ADC. Kai slaugytoja suprato, kad ADC yra tik 32 mg/250 ml maišo (turėtų būti šaldytuve ADC dalyje), ji paprašė teisingos koncentracijos. Norepinefrino 4mg/250ml infuzijos tirpalų nėra vaistinėse, nes gamintojas neturėjo iš anksto sumaišytų 4 mg/250 ml pakuočių, todėl vėluojama maišyti infuzijos pagalbą.
monitorius. Neteisingas pacientų stebėjimas, norepinefrino infuzijų titravimas ne pagal užsakymo parametrus ir nesitikėti, kada reikalingas kitas infuzijos maišas yra dažniausios stebėjimo klaidų priežastys.
Mirštantis pacientas, turintis įsakymus „neatgaivinti“, švirkščiamas norepinefrinu, kad galėtų ilgai trukti, kad jos šeima atsisveikintų. Norepinefrino infuzija baigėsi, o ADC nebuvo atsarginio maišo. Slaugytoja iškart paskambino vaistinei ir pareikalavo naujo krepšio. Vaistinė neturėjo laiko paruošti vaisto, kol pacientas mirė ir atsisveikino su savo šeima.
Pavojus. Apie visus pavojus, dėl kurių nepadarė klaidos, pranešama ISMP ir apima panašius ženklinimo ar narkotikų pavadinimus. Daugelyje ataskaitų nurodoma, kad įvairių norepinefrino infuzijų, iškirptų iš 503B išorinių šaltinių, pakuotė ir žymėjimas atrodo beveik identiškas.
Saugios praktikos rekomendacijos. Apsvarstykite šias rekomendacijas kuriant ar peržiūrėdami savo objekto strategiją, siekiant sumažinti klaidas saugiai naudojant norepinefriną (ir kitas „Vasopresor“) infuzijas:
Ribinė koncentracija. Standartizuotas ribotai koncentracijai vaikų ir (arba) suaugusių pacientų gydymui. Nurodykite labiausiai koncentruotos infuzijos svorio ribą pacientams, kuriems yra skysčių apribojimas, arba reikia didesnių norepinefrino dozių (siekiant sumažinti maišo pokyčius).
Pasirinkite vieną dozavimo metodą. Su standartizuokite norepinefrino infuzijos receptus, pagrįstus kūno svoriu (MCG/kg/min) arba be jo (MCG/min), kad sumažintumėte klaidų riziką. Amerikos sveikatos sistemos vaistininkų draugijos (ASHP) saugos standartų iniciatyva4 rekomenduoja naudoti norepinefrino dozavimo vienetus mikrogramose/kg/minutėje. Kai kurios ligoninės gali standartizuoti dozę mikrogramams per minutę, atsižvelgiant į gydytojo pasirinkimą - abi yra priimtinos, tačiau dvi dozavimo galimybės neleidžiamos.
Reikalauja išrašyti pagal standartinį užsakymo šabloną. Reikalaujama norepinefrino infuzijos recepto, naudojant standartinį užsakymo šabloną su reikalingais laukais norimai koncentracijai, išmatuojamam titravimo tikslui (pvz., SBP, sistoliniam kraujospūdžiui), titravimo parametrai (pvz. Numatytasis apsisukimo laikas turėtų būti „statutas“, kad šie įsakymai būtų laikomi viršenybe vaistinės eilėje.
Apriboti žodinius užsakymus. Apribokite žodinius nurodymus realioms ekstremalioms situacijoms arba kai gydytojas fiziškai negali patekti ar rašyti užsakymo elektroniniu būdu. Gydytojai privalo patys susitarti, nebent yra pratęsiančių aplinkybių.
Pirkite paruoštus sprendimus, kai jie yra prieinami. Naudokite iš anksto sumaišytų norepinefrino sprendimų koncentracijas iš gamintojų ir (arba) sprendimų, kuriuos paruošė trečiųjų šalių pardavėjai (pvz., 503B), kad sumažintumėte vaistinių paruošimo laiką, sumažintų gydymo vėlavimą ir venkite vaistinių formavimo klaidų.
Diferencinė koncentracija. Atskirkite skirtingas koncentracijas, prieš dozuodami, padarydami jas vizualiai.
Pateikite tinkamą ADC normos lygį. Atsiranda ADC ir suteikia pakankamą norepinefrino infuziją, kad patenkintų pacientų poreikius. Stebėkite naudojimą ir prireikus sureguliuokite standartinius lygius.
Sukurkite paketinių apdorojimo ir (arba) sudėjimo pareikalavimo procesus. Kadangi gali prireikti laiko, kad būtų galima sumaišyti maksimalią koncentraciją, vaistinės gali naudoti įvairias strategijas, kad laiku teiktų pirmenybę pasiruošimui ir pristatymui, įskaitant dozavimą ir (arba) suspaudimą, kai konteineriai yra tušti per kelias valandas, todėl reikia pareikšti priežiūros ar el. Pašto pranešimus.
Kiekvienas paketas/buteliukas nuskaitytas. Norėdami išvengti klaidų paruošimo, paskirstymo ar laikymo metu, nuskaitykite kiekvieno norepinefrino infuzijos maišo brūkšninį kodą arba buteliuką, kad patikrintumėte prieš paruošimą, paskirstymą ar laikymą ADC. Brūkšninius kodus galima naudoti tik etiketėse, kurios yra pritvirtintos tiesiai prie pakuotės.
Patikrinkite maišo etiketę. Jei atliekant įprastą dozavimo patikrinimą naudojamas šviesiai nelaidus krepšys, norepinefrino infuzija turėtų būti laikinai pašalinta iš maišo bandymui. Kaip alternatyva, prieš bandydami uždėkite šviesos apsaugą ant infuzijos ir įdėkite jį į maišą iškart po bandymo.
Sukurkite gaires. Nustatykite norepinefrino (arba kitų titruoto vaisto) infuzijos titravimo gaires (arba protokolą), įskaitant standartines koncentracijas, saugių dozių diapazonus, tipinius titravimo dozių padidėjimą, titravimo dažnį (minutes), maksimalią dozę/greitį, bazinę liniją ir reikalingą stebėjimą. Jei įmanoma, nuorodos į titravimo tvarką Vaistų reguliavimo įraše (MAR).
Naudokite išmanųjį siurblį. Visos norepinefrino infuzijos yra užpildytos ir titruojamos naudojant intelektualiojo infuzijos siurblį su dozės klaidų mažinimo sistema (DERS), kad DERS galėtų įspėti sveikatos priežiūros specialistus galimoms išrašymo, skaičiavimo ar programavimo klaidoms.
Įgalinti suderinamumą. Jei įmanoma, įgalinkite dviejų krypčių intelektualiosios infuzijos siurblį, suderinamą su elektroniniais sveikatos įrašais. Sąveika leidžia užpildyti siurblius su patikrintais infuzijos parametrais, kuriuos nustato gydytojas (bent jau titravimo pradžioje), taip pat padidina vaistinės supratimą, kiek liko titruojamose infuzijose.
Pažymėkite linijas ir atsekite vamzdžius. Pažymėkite kiekvieną infuzijos liniją virš siurblio ir šalia paciento prieigos taško. Be to, prieš pradėdami ar keičiant norepinefrino maišą ar infuzijos greitį, rankiniu būdu nukreipkite vamzdelius nuo tirpalo talpyklos į siurblį ir pacientą, kad patikrintumėte, ar teisingi siurblys/kanalas ir vartojimo būdas.
Priimti patikrinimą. Kai sustabdoma nauja infuzija, norint patikrinti vaistą/tirpalą, vaisto koncentraciją ir pacientą, reikia techninio patikrinimo (pvz., Brūkšninio kodo).
Sustabdykite infuziją. Jei pacientas yra stabilus per 2 valandas nuo norepinefrino infuzijos nutraukimo, apsvarstykite galimybę gauti gydymo gydytojo nutraukimo įsakymą. Nutraukus infuziją, nedelsdami atjunkite infuziją nuo paciento, nuimkite ją nuo siurblio ir išmeskite, kad išvengtumėte atsitiktinio vartojimo. Infuzija taip pat turi būti atjungta nuo paciento, jei infuzija nutraukiama ilgiau nei 2 valandas.
Nustatykite ekstravazacijos protokolą. Nustatykite ekstravazacijos protokolą, skirtą putojančiam norepinefrinui. Slaugytojai turėtų būti informuoti apie šį režimą, įskaitant gydymą fentolamino mezilatu ir vengimą šaltų kompresų paveiktoje vietoje, o tai gali apsunkinti audinių pažeidimą.
Įvertinkite titravimo praktiką. Stebėkite personalo, laikydamiesi rekomendacijų dėl norepinefrino infuzijos, protokolų ir specifinių gydytojų receptų, taip pat paciento rezultatų. Priemonių pavyzdžiai yra titravimo parametrų, reikalingų tvarkai, laikymasis; gydymo vėlavimas; intelektualių siurblių su įjungta DER (ir sąveika); Pradėkite infuziją iš anksto nustatytu greičiu; titravimas pagal nustatytą dažnį ir dozavimo parametrus; Išmanusis siurblys įspėja jus apie dozės dažnį ir tipą, titravimo parametrų dokumentaciją (turėtų atitikti dozės pokyčius) ir paciento žalą gydymo metu.