Naujienos

Klausimas: Norepinefrinas yra didelio prieinamumo vaistas, leidžiamas į veną (IV) kaip nuolatinė infuzija. Tai vazopresorius, kurio dozė paprastai titruojama, siekiant palaikyti tinkamą kraujospūdį ir tikslinių organų perfuziją kritinės būklės suaugusiesiems ir vaikams, sergantiems sunkia hipotenzija ar šoku, kuris išlieka nepaisant tinkamos skysčių rehidratacijos. Net nedidelės titravimo ar dozės klaidos, taip pat gydymo atidėjimas gali sukelti pavojingą šalutinį poveikį. Daugiacentrė sveikatos sistema neseniai išsiuntė ISMP bendros priežasties analizės (CCA) rezultatus, susijusius su 106 norepinefrino klaidomis, įvykusiomis 2020 ir 2021 m. Kelių įvykių tyrimas naudojant CCA leidžia organizacijoms rinkti informaciją apie bendras priežastis ir sistemos pažeidžiamumus. Duomenys iš organizacijos ataskaitų teikimo programos ir išmaniųjų infuzinių siurblių buvo naudojami galimoms klaidoms nustatyti.
2020 ir 2021 m. ISMP per ISMP Nacionalinę vaistų vartojimo klaidų ataskaitų teikimo programą (ISMP MERP) gavo 16 su noradrenalinu susijusių pranešimų. Maždaug trečdalyje šių pranešimų buvo nagrinėjami pavojai, susiję su panašiais pavadinimais, etiketėmis ar pakuotėmis, tačiau iš tikrųjų apie klaidas nepranešta. Paskelbėme septynias norepinefrino pacientų klaidas: keturias dozavimo klaidas (2020 m. balandžio 16 d.; 2021 m. rugpjūčio 26 d.; 2022 m. vasario 24 d.); vieną neteisingos koncentracijos klaidą; vieną neteisingo vaisto titravimo klaidą; atsitiktinį norepinefrino infuzijos nutraukimą. Visos 16 ISMP ataskaitų buvo įtrauktos į CCA daugiacentrę sveikatos sistemą (n = 106), o apibendrinti kiekvieno vaisto vartojimo proceso etapo rezultatai (N = 122) pateikti toliau. Pranešta klaida pateikiama kaip kai kurių dažnų priežasčių pavyzdys.
Skirti. Nustatėme keletą priežastinių veiksnių, susijusių su vaistų skyrimo klaidomis, įskaitant nereikalingą žodinių komandų naudojimą, norepinefrino skyrimą nenaudojant komandų rinkinių ir neaiškius arba neapibrėžtus taikinius ir (arba) titravimo parametrus (ypač jei komandų rinkiniai nenaudojami). Kartais nustatyti titravimo parametrai yra per griežti arba nepraktiški (pvz., nustatyti žingsniai yra per dideli), todėl slaugytojoms sunku jų laikytis stebint paciento kraujospūdį. Kitais atvejais gydytojai gali skirti dozes pagal svorį arba ne pagal svorį, tačiau kartais tai painiojama. Toks standartinis vaistų skyrimas padidina tikimybę, kad tolesnio gydymo gydytojai padarys klaidų, įskaitant pompos programavimo klaidas, nes pompos bibliotekoje yra dvi dozavimo parinktys. Be to, buvo pranešta apie vėlavimus, dėl kurių reikėjo patikslinti nurodymus, kai išrašymo nurodymuose buvo nurodytos dozavimo instrukcijos pagal svorį ir ne pagal svorį.
Gydytojas paprašė slaugytojos išrašyti norepinefrino receptą pacientui, kurio kraujospūdis nestabilus. Slaugytoja įvedė užsakymą tiksliai taip, kaip gydytojas žodžiu nurodė: 0,05 mcg/kg/min. į veną, titruojama iki tikslinio vidutinio arterinio slėgio (VAKS) virš 65 mmHg. Tačiau gydytojo dozavimo instrukcijose derinamas ne pagal svorį pagrįstas dozės didinimas su pagal svorį pagrįsta maksimalia doze: titruojama 5 mcg/min. greičiu kas 5 minutes iki maksimalios 1,5 mcg/kg/min. dozės. Organizacijos išmanusis infuzinis siurblys negalėjo titruoti mcg/min. dozės iki maksimalios pagal svorį nurodytos dozės mcg/kg/min. Vaistininkai turėjo patikrinti instrukcijas su gydytojais, todėl priežiūra vėlavo.
Paruošimas ir paskirstymas. Daugelis paruošimo ir dozavimo klaidų kyla dėl per didelio vaistinės darbo krūvio, kurį dar labiau padidina vaistinės personalo poreikis atlikti maksimalios koncentracijos norepinefrino infuzijas (32 mg/250 ml) (jų galima įsigyti 503B formuluotės vaistinėse, bet ne visose vietose). Tai lemia daugiafunkciškumą ir nuovargį. Kitos dažnos išdavimo klaidų priežastys yra noradrenalino etiketės, paslėptos šviesos nepraleidžiančiuose maišeliuose, ir vaistinės personalo nesupratimas apie išdavimo skubumą.
Norepinefrino ir nikardipino infuzija tamsaus gintaro spalvos maišelyje įvyko netinkamai. Tamsaus tirpalo infuzijoms dozavimo sistema atspausdino dvi etiketes: vieną ant paties infuzinio maišelio, o kitą – ant gintaro spalvos maišelio išorės. Norepinefrino infuzijos prieš platinant produktą skirtingiems pacientams ir atvirkščiai buvo netyčia sudėtos į gintaro spalvos paketėlius, paženklintus „nikardipinas“. Prieš išduodant ar dozuojant, klaidų nepastebėta. Nikardipinu gydytam pacientui buvo duodamas norepinefrinas, tačiau tai nesukėlė ilgalaikės žalos.
administracinės. Dažnos klaidos apima neteisingą dozę ar koncentraciją, neteisingą greitį ir neteisingą vaisto klaidą. Dauguma šių klaidų atsiranda dėl neteisingo išmaniojo infuzinio siurblio programavimo, iš dalies dėl to, kad vaistų bibliotekoje yra dozės pasirinkimo funkcija, tiek pagal svorį, tiek be jo; laikymo klaidos; nutrauktų ar sustabdytų infuzijų prijungimas ir pakartotinis prijungimas pacientui, kuris pradėjo neteisingą infuziją arba nepažymėjo linijų ir jų nesilaikė pradėdamas ar atnaujindamas infuziją. Kažkas nutiko ne taip skubios pagalbos skyriuose ir operacinėse, o išmanusis siurblys nebuvo suderinamas su elektroninėmis sveikatos kortelėmis (ESI). Taip pat pranešta apie ekstravazacijos atvejus, dėl kurių buvo pažeisti audiniai.
Slaugytoja norepinefrino suleido pagal nurodymus 0,1 µg/kg/min. greičiu. Užuot užprogramavusi pompą tiekti 0,1 mcg/kg/min. greičiu, slaugytoja užprogramavo pompą tiekti 0,1 mcg/min. Dėl to pacientas gavo 80 kartų mažiau norepinefrino nei paskirta. Kai infuzija buvo palaipsniui titruojama ir pasiektas 1,5 µg/min. greitis, slaugytoja nusprendė, kad pasiekė nustatytą maksimalią 1,5 µg/kg/min. ribą. Kadangi pacientės vidutinis arterinis kraujospūdis vis dar buvo nenormalus, buvo pridėtas antras vazopresorius.
Inventorius ir sandėliavimas. Daugiausia klaidų įvyksta pildant automatinius išdavimo spinteles (ADC) arba keičiant norepinefrino buteliukus koduotuose vežimėliuose. Pagrindinė šių inventorizacijos klaidų priežastis yra tas pats ženklinimas ir pakuotė. Tačiau nustatytos ir kitos dažnos priežastys, pavyzdžiui, žemas standartinis norepinefrino infuzijų kiekis ADC, kuris nebuvo pakankamas pacientų priežiūros skyriaus poreikiams patenkinti, dėl ko gydymas vėluodavo, jei vaistinėms tekdavo ruošti infuzijas dėl trūkumo. Dar viena dažna klaidų priežastis yra tai, kad saugant ADC nebuvo nuskaitytas kiekvieno norepinefrino produkto brūkšninis kodas.
Vaistininkas per klaidą papildė ADC vaistinėje paruoštu 32 mg/250 ml norepinefrino tirpalu, esančiu gamintojo 4 mg/250 ml premikso stalčiuje. Slaugytoja, bandydama gauti 4 mg/250 ml norepinefrino infuziją iš ADC, susidūrė su klaida. Kiekvienos infuzijos brūkšninis kodas nebuvo nuskaitytas prieš įdedant ją į ADC. Kai slaugytoja suprato, kad ADC yra tik 32 mg/250 ml maišelis (turėtų būti ADC šaldytuve), ji paprašė teisingos koncentracijos. Norepinefrino 4 mg/250 ml infuzinių tirpalų vaistinėse nėra, nes gamintojas neturi iš anksto sumaišytų 4 mg/250 ml pakuočių, todėl maišymo pagalba infuzijoms vėluoja.
stebėti. Dažniausios stebėjimo klaidų priežastys yra netinkamas pacientų stebėjimas, norepinefrino infuzijų titravimas ne pagal paskirtį ir nenumatymas, kada reikės kito infuzinio maišelio.
Mirštančiai pacientei, kuriai nurodyta „negaivinti“, suleidžiama norepinefrino, kurio užtektų šeimai atsisveikinti. Norepinefrino infuzija baigėsi, o asistento skyriuje nebebuvo atsarginio maišelio. Slaugytoja nedelsdama paskambino į vaistinę ir pareikalavo naujo maišelio. Vaistinė nespėjo paruošti vaistų, kol pacientė mirė ir atsisveikino su šeima.
Pavojus. Visi pavojai, dėl kurių nekilo klaida, yra pranešami ISMP ir nurodomi panašūs ženklinimai arba vaistų pavadinimai. Daugumoje ataskaitų nurodoma, kad 503B užsakovų tiekiamų įvairių koncentracijų norepinefrino infuzinių tirpalų pakuotės ir ženklinimas atrodo beveik identiški.
Saugaus naudojimo rekomendacijos. Kurdami arba peržiūrėdami savo įstaigos strategiją, skirtą sumažinti klaidas, susijusias su saugiu norepinefrino (ir kitų vazopresorinių vaistų) infuzijų naudojimu, atsižvelkite į šias rekomendacijas:
Ribinė koncentracija. Standartizuota ribotam skaičiui koncentracijų, skirtų vaikų ir (arba) suaugusiųjų pacientų gydymui. Nurodykite svorio ribą, kai koncentruotiausia infuzija bus skirta pacientams, kuriems ribojamas skysčių vartojimas arba kuriems reikia didesnių norepinefrino dozių (siekiant kuo mažiau keisti maišelius).
Pasirinkite vienkartinį dozavimo metodą. Standartizuokite norepinefrino infuzijų receptus pagal kūno svorį (mcg/kg/min.) arba be jo (mcg/min.), kad sumažintumėte klaidų riziką. Amerikos sveikatos sistemos vaistininkų draugijos (ASHP) saugos standartų iniciatyva4 rekomenduoja naudoti norepinefrino dozavimo vienetus mikrogramais/kg/minutę. Kai kurios ligoninės, atsižvelgdamos į gydytojo pageidavimus, gali standartizuoti dozę iki mikrogramų per minutę – abu yra priimtini, tačiau du dozavimo variantai neleidžiami.
Reikalingas išrašymas pagal standartinį užsakymo šabloną. Reikalingas norepinefrino infuzijos receptas, naudojant standartinį užsakymo šabloną su privalomais laukais, skirtais pageidaujamai koncentracijai, išmatuojamam titravimo tikslui (pvz., sistoliniam kraujospūdžiui, sistoliniam kraujospūdžiui), titravimo parametrams (pvz., pradinei dozei, dozės diapazonui, didinimo vienetui ir dozavimo dažnumui) didinti arba mažinti, vartojimo būdui ir maksimaliai dozei, kurios negalima viršyti, ir (arba) reikia kreiptis į gydantį gydytoją. Numatytasis apdorojimo laikas turėtų būti „stat“, kad šie užsakymai turėtų pirmenybę vaistinės eilėje.
Ribokite žodinius nurodymus. Žodinius nurodymus duokite tik esant realioms ekstremalioms situacijoms arba kai gydytojas fiziškai negali įvesti ar parašyti nurodymo elektroniniu būdu. Gydytojai privalo patys pasirūpinti savimi, nebent būtų svarbių aplinkybių.
Pirkite jau paruoštus tirpalus, kai jų yra. Naudokite gamintojų ir (arba) trečiųjų šalių (pvz., 503B) paruoštų iš anksto sumaišytų norepinefrino tirpalų koncentracijas, kad sutrumpintumėte paruošimo vaistinėje laiką, sumažintumėte gydymo vėlavimus ir išvengtumėte vaistinių formulavimo klaidų.
Skirtingos koncentracijos. Prieš dozavimą skirtingas koncentracijas galima atskirti vizualiai jas atskiriant.
Užtikrinti tinkamą ADC dozę. Pasirūpinti ADC atsargomis ir užtikrinti pakankamą norepinefrino infuzijų kiekį, kad būtų patenkinti paciento poreikiai. Stebėti vartojimą ir prireikus koreguoti standartinius lygius.
Sukurkite procesus paketiniam apdorojimui ir (arba) maišymui pagal poreikį. Kadangi nepanaudotos maksimalios koncentracijos sumaišymas gali užtrukti, vaistinės gali naudoti įvairias strategijas, kad prioritetą teiktų savalaikiam paruošimui ir pristatymui, įskaitant dozavimą ir (arba) suspaudimą, kai talpyklos ištuštėja per kelias valandas, kai to reikalaujama priežiūros vietoje arba reikia parengti el. pašto pranešimus.
Kiekviena pakuotė / buteliukas yra nuskaitomas. Kad išvengtumėte klaidų ruošiant, paskirstant ar laikant, prieš ruošiant, paskirstant ar laikant ADC, nuskaitykite kiekvieno norepinefrino infuzinio maišelio ar buteliuko brūkšninį kodą patikrinimui. Brūkšninius kodus galima naudoti tik ant etikečių, kurios yra tiesiogiai pritvirtintos prie pakuotės.
Patikrinkite etiketę ant maišelio. Jei įprastinio dozavimo patikrinimo metu naudojamas šviesos nepraleidžiantis maišelis, norepinefrino infuzinį tirpalą tyrimui laikinai iš maišelio išimkite. Arba prieš tyrimą uždenkite infuzinį tirpalą šviesos nepraleidžiančiu maišeliu ir iškart po tyrimo įdėkite jį į maišelį.
Sukurti gaires. Nustatyti norepinefrino (ar kito titruojamo vaisto) infuzinio titravimo gaires (arba protokolą), įskaitant standartines koncentracijas, saugias dozių ribas, tipinius titravimo dozės didinimo žingsnius, titravimo dažnį (minutėmis), maksimalią dozę / greitį, pradinę būklę ir reikiamą stebėjimą. Jei įmanoma, susieti rekomendacijas su titravimo tvarka Vaistų reguliavimo registre (MAR).
Naudokite išmanųjį siurblį. Visos norepinefrino infuzijos atliekamos ir titruojamos naudojant išmanųjį infuzinį siurblį su įjungta dozės klaidų mažinimo sistema (DERS), kad DERS galėtų įspėti sveikatos priežiūros specialistus apie galimas vaistų skyrimo, skaičiavimo ar programavimo klaidas.
Užtikrinkite suderinamumą. Jei įmanoma, įjunkite dvikryptį išmanųjį infuzinį siurblį, suderinamą su elektroniniais sveikatos įrašais. Sąveika leidžia iš anksto užpildyti siurblius gydytojo paskirtais patikrintais infuzijos nustatymais (bent jau titravimo pradžioje) ir taip pat padidina vaistinės informuotumą apie tai, kiek tirpalo liko titruotose infuzijose.
Pažymėkite linijas ir atsekite vamzdžius. Pažymėkite kiekvieną infuzinę liniją virš pompos ir šalia paciento prieigos taško. Be to, prieš pradėdami arba keisdami norepinefrino maišelį ar infuzijos greitį, rankiniu būdu nukreipkite vamzdelius iš tirpalo talpyklos į pompą ir pacientą, kad patikrintumėte, ar pompa / kanalas ir vartojimo būdas yra teisingi.
Priėmimo patikra. Kai nauja infuzija sustabdoma, reikalingas techninis patikrinimas (pvz., brūkšninis kodas), siekiant patikrinti vaistą / tirpalą, vaisto koncentraciją ir pacientą.
Nutraukite infuziją. Jei paciento būklė stabilizuojasi per 2 valandas nuo norepinefrino infuzijos nutraukimo, apsvarstykite galimybę gauti gydančio gydytojo nurodymą nutraukti infuziją. Nutraukus infuziją, nedelsiant atjunkite infuziją nuo paciento, išimkite ją iš pompos ir išmeskite, kad išvengtumėte atsitiktinio vaisto suleidimo. Infuziją taip pat reikia atjungti nuo paciento, jei infuzija nutraukiama ilgiau nei 2 valandas.
Sukurti ekstravazacijos protokolą. Sukurti ekstravazacijos protokolą putojant norepinefrinui. Slaugytojos turėtų būti informuotos apie šį režimą, įskaitant gydymą fentolamino mesilatu ir šaltų kompresų vengimą pažeistoje vietoje, nes tai gali sustiprinti audinių pažeidimą.
Įvertinkite titravimo praktiką. Stebėkite, kaip personalas laikosi norepinefrino infuzijos rekomendacijų, protokolų ir konkrečių gydytojų receptų, taip pat pacientų gydymo rezultatus. Priemonių pavyzdžiai: atitikimas nurodymui reikalingiems titravimo parametrams; gydymo atidėjimas; išmaniųjų siurblių su įjungta DERS naudojimas (ir sąveikumas); infuzijos pradžia iš anksto nustatytu greičiu; titravimas pagal nustatytą dažnio ir dozavimo parametrus; išmanusis siurblys įspėja jus apie dozės dažnį ir tipą, titravimo parametrų dokumentavimą (turėtų atitikti dozės pokyčius) ir paciento žalą gydymo metu.