Naujienos

Klausimas: Norepinefrinas yra didelio prieinamumo vaistas, kuris yra švirkščiamas į veną (IV) nuolatine infuzija. Tai vazopresorius, kuris paprastai titruojamas siekiant palaikyti tinkamą kraujospūdį ir tikslinių organų perfuziją kritiškai sergantiems suaugusiems ir vaikams, sergantiems sunkia hipotenzija arba šoku, kuris išlieka nepaisant pakankamos skysčių rehidratacijos. Netgi nedidelės titravimo ar dozės klaidos, taip pat gydymo vėlavimas gali sukelti pavojingą šalutinį poveikį. Daugiacentrinė sveikatos sistema neseniai išsiuntė ISMP bendrosios priežasties analizės (CCA) rezultatus dėl 106 norepinefrino klaidų, įvykusių 2020 ir 2021 m. Ištyrus kelis įvykius naudojant CCA, organizacijos gali surinkti bendras pagrindines priežastis ir sistemos pažeidžiamumą. Galimams klaidoms nustatyti buvo naudojami organizacijos ataskaitų teikimo programos ir išmaniųjų infuzinių pompų duomenys.
ISMP gavo 16 su noradrenalinu susijusių pranešimų 2020 ir 2021 m. per ISMP Nacionalinę vaistų klaidų pranešimo programą (ISMP MERP). Maždaug trečdalis šių pranešimų buvo susiję su pavojais, susijusiais su panašiais pavadinimais, etiketėmis ar pakuotėmis, tačiau iš tikrųjų nebuvo pranešta apie klaidas. Paskelbėme septynių norepinefrino pacientų klaidų ataskaitas: keturias dozavimo klaidas (2020 m. balandžio 16 d.; 2021 m. rugpjūčio 26 d.; 2022 m. vasario 24 d.); viena neteisingos koncentracijos klaida; viena klaida dėl neteisingo vaisto titravimo; atsitiktinis norepinefrino infuzijos nutraukimas. Visos 16 ISMP ataskaitų buvo įtrauktos į CCA daugiacentrę sveikatos sistemą (n = 106), o apibendrinti rezultatai (N = 122) kiekvienam narkotikų vartojimo proceso etapui pateikti žemiau. Pranešta klaida įtraukta siekiant pateikti kai kurių bendrų priežasčių pavyzdį.
Išrašyti. Mes nustatėme keletą priežastinių veiksnių, susijusių su vaistų skyrimo klaidomis, įskaitant nereikalingą žodinių komandų naudojimą, norepinefrino skyrimą nenaudojant komandų rinkinių ir neaiškius ar neaiškius tikslus ir (arba) titravimo parametrus (ypač jei komandų rinkiniai nenaudojami). Kartais nustatyti titravimo parametrai yra per griežti arba nepraktiški (pvz., nustatytas padidėjimas yra per didelis), todėl slaugytojams sunku jų laikytis stebint paciento kraujospūdį. Kitais atvejais gydytojai gali skirti dozes pagal svorį arba ne pagal svorį, tačiau kartais tai painiojama. Šis išrašomas receptas padidina tikimybę, kad paskesni gydytojai padarys klaidų, įskaitant siurblio programavimo klaidas, nes pompų bibliotekoje yra dvi dozavimo parinktys. Be to, buvo pranešta apie vėlavimus, dėl kurių reikėjo patikslinti užsakymą, kai išrašant vaistus buvo nurodytos dozavimo instrukcijos pagal svorį ir ne pagal svorį.
Gydytojas prašo slaugytojos išrašyti norepinefrino receptą pacientui, kurio kraujospūdis nestabilus. Slaugytoja įvedė įsakymą tiksliai taip, kaip nurodė gydytojas žodžiu: 0,05 mcg/kg/min IV titruojant iki tikslinio arterinio slėgio (MAP) viršijančio 65 mmHg. Tačiau gydytojo dozavimo instrukcijos sumaišo ne pagal svorį pagrįstą dozės didinimą su svoriu pagrįsta maksimalia doze: titruokite 5 mcg/min greičiu kas 5 minutes iki didžiausios 1,5 mcg/kg/min dozės. Organizacijos išmanioji infuzijos pompa nesugebėjo titruoti mkg/min dozės iki didžiausios pagal svorį pagrįstos dozės mcg/kg/min. Vaistininkai turėjo pasitikrinti gydytojo nurodymus, todėl vėlavo teikti priežiūrą.
Paruoškite ir paskirstykite. Daugelis paruošimo ir dozavimo klaidų atsiranda dėl per didelio vaistinės darbo krūvio, kurį dar labiau apsunkina vaistinės darbuotojai, kuriems reikia maksimalios koncentracijos norepinefrino infuzijų (32 mg/250 ml) (galima įsigyti 503B preparatų vaistinėse, bet ne visose vietose). sukelti daugiafunkcinį darbą ir nuovargį. Kitos dažnos išdavimo klaidų priežastys – šviesai nepralaidžiuose maišeliuose paslėptos noradrenalino etiketės ir vaistinės darbuotojų nesupratimas, kaip skubiai išduoti.
Bendra norepinefrino ir nikardipino infuzija tamsiame gintaro spalvos maiše nepavyko. Tamsiems užpilams dozavimo sistema išspausdino dvi etiketes – vieną ant paties infuzinio maišelio, kitą – gintaro maišelio išorėje. Norepinefrino infuzijos netyčia buvo įdėtos į gintaro spalvos paketus, pažymėtus „nikardipinu“, prieš platinant produktą, skirtą naudoti skirtingiems pacientams, ir atvirkščiai. Prieš išleidžiant ar dozuojant klaidų nepastebėta. Nikardipinu gydomam pacientui buvo skiriamas norepinefrinas, tačiau ilgalaikės žalos nepadarė.
administracinis. Įprastos klaidos yra neteisingos dozės arba koncentracijos paklaida, neteisinga greičio klaida ir neteisinga vaisto klaida. Dauguma šių klaidų atsiranda dėl neteisingo išmaniosios infuzijos pompos programavimo, iš dalies dėl to, kad vaistų bibliotekoje yra dozės parinkimas tiek pagal svorį, tiek be jo; saugojimo klaidos; nutrauktų ar sustabdytų infuzijų prijungimas ir pakartotinis prijungimas pacientui pradėjo neteisingą infuziją arba nepažymėjo linijų ir jų nesilaikė pradedant ar atnaujinant infuziją. Skubios pagalbos skyriuose ir operacinėse kažkas nutiko, o išmaniojo siurblio suderinamumas su elektroniniais sveikatos įrašais (EHR) nebuvo pasiekiamas. Taip pat buvo pranešta apie ekstravazaciją, dėl kurios pažeidžiami audiniai.
Slaugytoja leido norepinefriną, kaip nurodyta, 0,1 µg/kg/min greičiu. Užuot programavusi siurblį tiekti 0,1 mcg/kg/min, slaugytoja užprogramavo siurblį tiekti 0,1 mcg/min. Dėl to pacientas gavo 80 kartų mažiau norepinefrino, nei buvo paskirta. Kai infuzija buvo palaipsniui titruojama ir pasiekė 1,5 µg/min greitį, slaugytoja nusprendė, kad ji pasiekė didžiausią nustatytą 1,5 µg/kg/min ribą. Kadangi paciento vidutinis arterinis spaudimas vis dar buvo nenormalus, buvo pridėtas antrasis vazopresorius.
Inventorius ir sandėliavimas. Dauguma klaidų įvyksta pildant automatines dozavimo spinteles (ADC) arba keičiant norepinefrino buteliukus koduotuose vežimėliuose. Pagrindinė šių inventorizacijos klaidų priežastis – tas pats ženklinimas ir pakuotė. Tačiau buvo nustatytos ir kitos dažnos priežastys, pvz., žemas standartinis norepinefrino infuzijų kiekis ADC, kurio nepakako pacientų priežiūros skyriaus poreikiams patenkinti, todėl gydymas buvo atidėtas, jei vaistinėms dėl trūkumo tekdavo infuzuoti. Dar vienas dažnas klaidų šaltinis yra tai, kad nepavyksta nuskaityti kiekvieno norepinefrino produkto brūkšninio kodo saugojant ADC.
Vaistininkė per klaidą ADC papildė vaistinėje paruoštu 32 mg/250 ml norepinefrino tirpalu į gamintojo 4 mg/250 ml mišinio stalčių. Bandydama gauti 4 mg/250 ml norepinefrino infuziją iš ADC, slaugytoja susidūrė su klaida. Kiekvienos atskiros infuzijos brūkšninis kodas nebuvo nuskaitytas prieš įdedant į ADC. Kai slaugytoja suprato, kad ADC yra tik 32 mg/250 ml maišelis (turėtų būti šaldomoje ADC dalyje), ji paprašė teisingos koncentracijos. Norepinefrino 4mg/250mL infuziniai tirpalai vaistinėse nepasiekiami, nes gamintojas neturi iš anksto sumaišytų 4mg/250mL pakuočių, todėl vėluojama maišyti infuzinę pagalbą.
stebėti. Neteisingas pacientų stebėjimas, norepinefrino infuzijų titravimas už užsakymo parametrų ribų ir nenumatymas, kada reikės kito infuzinio maišelio, yra dažniausios stebėjimo klaidų priežastys.
Mirštančiai pacientei, kuriai liepta „negaivinti“, suleidžiama norepinefrino, kad jos užtektų pakankamai ilgai, kad jos šeima galėtų atsisveikinti. Norepinefrino infuzija baigėsi, o ADC nebuvo atsarginio maišelio. Seselė iškart paskambino į vaistinę ir pareikalavo naujo maišelio. Vaistinė nespėjo paruošti vaistų, kol pacientė mirė ir atsisveikino su šeima.
Pavojus. Apie visus pavojus, dėl kurių nebuvo padaryta klaida, pranešama ISMP ir įtraukiami panašūs ženklinimai arba vaistų pavadinimai. Daugumoje ataskaitų nurodoma, kad įvairios koncentracijos norepinefrino užpilų, kuriuos išduoda 503B užsakovai, pakuotė ir ženklinimas atrodo beveik identiški.
Saugios praktikos rekomendacijos. Kurdami arba peržiūrėdami savo įstaigos strategiją, kad sumažintumėte saugaus norepinefrino (ir kitų vazopresorių) infuzijų naudojimo klaidas, atsižvelkite į šias rekomendacijas:
ribinė koncentracija. Standartizuotas ribotam koncentracijų skaičiui, skirtas vaikų ir (arba) suaugusių pacientų gydymui. Nurodykite didžiausios koncentracijos infuzijos svorio ribą, skirtą pacientams, kuriems ribojamas skysčių kiekis arba reikia didesnių norepinefrino dozių (kad būtų kuo mažiau maišelio keitimo).
Pasirinkite vieną dozavimo būdą. Standartizuokite norepinefrino infuzijos receptus pagal kūno svorį (mcg/kg/min) arba be jo (mcg/min), kad sumažintumėte klaidų riziką. Amerikos sveikatos sistemos farmacininkų draugijos (ASHP) saugos standartų iniciatyva4 rekomenduoja naudoti norepinefrino dozavimo vienetus mikrogramais/kg/min. Kai kurios ligoninės gali standartizuoti dozę iki mikrogramų per minutę, priklausomai nuo gydytojo pageidavimų – abi yra priimtinos, tačiau dvi dozavimo galimybės neleidžiamos.
Reikia išrašyti receptą pagal standartinį užsakymo šabloną. Reikalingas norepinefrino infuzijos receptas, naudojant standartinį užsakymo šabloną su reikiamais laukais norimai koncentracijai, išmatuojamu titravimo tikslu (pvz., SBP, sistoliniu kraujospūdžiu), titravimo parametrais (pvz., pradine doze, dozės diapazonu, didinimo vienetu ir dozavimo dažniu). arba žemyn), vartojimo būdą ir didžiausią dozę, kurios negalima viršyti, ir (arba) iškviesti gydantį gydytoją. Numatytasis apdorojimo laikas turėtų būti „stat“, kad šie užsakymai būtų pirmenybė vaistinės eilėje.
Apriboti žodinius įsakymus. Apriboti žodinius nurodymus iki realių skubių atvejų arba kai gydytojas fiziškai negali įvesti ar parašyti įsakymo elektroniniu būdu. Gydytojai turi susitarti patys, nebent yra atsakomybę lengvinančių aplinkybių.
Pirkite paruoštus sprendimus, kai jie yra prieinami. Naudokite gamintojų iš anksto sumaišytų norepinefrino tirpalų koncentracijas ir (arba) trečiųjų šalių pardavėjų paruoštus tirpalus (pvz., 503B), kad sutrumpintumėte vaistinėje paruošimo laiką, sumažintumėte gydymo vėlavimą ir išvengtumėte vaistinių preparatų klaidų.
skirtinga koncentracija. Prieš dozuodami atskirkite skirtingas koncentracijas, vizualiai atskirdami jas.
Pateikite tinkamus ADC greičio lygius. Įsigykite ADC ir pasirūpinkite tinkamomis norepinefrino infuzijomis, kad patenkintumėte paciento poreikius. Stebėkite naudojimą ir prireikus koreguokite standartinius lygius.
Sukurkite paketinio apdorojimo ir (arba) sudėties pagal poreikį procesus. Kadangi neišpirktos maksimalios koncentracijos sumaišymas gali užtrukti, vaistinės gali naudoti įvairias strategijas, kad pirmenybę teiktų savalaikiam paruošimui ir pristatymui, įskaitant dozavimą ir (arba) suspaudimą, kai talpyklos tuščios per kelias valandas, kai to reikalauja priežiūros punktas arba reikia gauti el. paruoštas.
Kiekviena pakuotė/buteliukas nuskenuojamas. Kad išvengtumėte klaidų ruošiant, paskirstant ar laikant, nuskaitykite kiekvieno norepinefrino infuzinio maišelio ar buteliuko brūkšninį kodą, kad patikrintumėte, prieš ruošiant, paskirstant arba laikant ADC. Brūkšninius kodus galima naudoti tik ant etikečių, kurios klijuojamos tiesiai ant pakuotės.
Patikrinkite etiketę ant maišelio. Jei atliekant įprastą dozavimo patikrą naudojamas šviesai nepralaidus maišelis, norepinefrino infuziją reikia laikinai išimti iš maišelio, kad būtų atliktas tyrimas. Arba prieš tyrimą ant infuzijos uždėkite lengvą apsauginį maišelį ir iškart po tyrimo įdėkite į maišelį.
Sukurkite gaires. Nustatykite norepinefrino (ar kito titruoto vaisto) infuzijos titravimo gaires (arba protokolą), įskaitant standartines koncentracijas, saugias dozių ribas, tipinius titravimo dozės padidinimus, titravimo dažnumą (minutėmis), didžiausią dozę / greitį, pradinį lygį ir reikalingą stebėjimą. Jei įmanoma, susiekite rekomendacijas su titravimo tvarka vaistų reglamentavimo įraše (MAR).
Naudokite išmanųjį siurblį. Visos norepinefrino infuzijos infuzuojamos ir titruojamos naudojant išmaniąją infuzijos pompą su įjungta dozės klaidų mažinimo sistema (DERS), kad DERS galėtų įspėti sveikatos priežiūros specialistus apie galimas vaistų skyrimo, skaičiavimo ar programavimo klaidas.
Įgalinti suderinamumą. Jei įmanoma, įjunkite dvikryptį išmanųjį infuzijos pompą, suderinamą su elektroniniais sveikatos įrašais. Sąveika leidžia pompas iš anksto užpildyti patikrintais infuzijos nustatymais, kuriuos nurodė gydytojas (bent jau titravimo pradžioje), taip pat padidina vaistinių informuotumą apie tai, kiek liko titruotų infuzijų.
Pažymėkite linijas ir atsekite vamzdžius. Pažymėkite kiekvieną infuzijos liniją virš pompos ir šalia paciento prieigos taško. Be to, prieš pradėdami arba keisdami norepinefrino maišelį arba infuzijos greitį, rankiniu būdu nukreipkite vamzdelį iš tirpalo talpyklos į pompą ir pacientą, kad patikrintumėte, ar pompa / kanalas ir vartojimo būdas yra teisingi.
Priimti patikrinimą. Sustabdžius naują infuziją, reikalinga techninė apžiūra (pvz., brūkšninis kodas), kad būtų patikrintas vaistas/tirpalas, vaisto koncentracija ir pacientas.
Sustabdykite infuziją. Jei per 2 valandas po norepinefrino infuzijos nutraukimo paciento būklė stabili, apsvarstykite galimybę gauti gydymo nutraukimo nurodymą iš gydančio gydytojo. Sustabdę infuziją, nedelsdami atjunkite infuziją nuo paciento, išimkite ją iš pompos ir išmeskite, kad išvengtumėte atsitiktinio vartojimo. Infuzija taip pat turi būti atjungta nuo paciento, jei infuzija pertraukiama ilgiau nei 2 valandoms.
Nustatykite ekstravazacijos protokolą. Nustatykite norepinefrino putojimo ekstravazacijos protokolą. Slaugytojai turi būti informuoti apie šį režimą, įskaitant gydymą fentolamino mezilatu ir vengti šaltų kompresų ant pažeistos vietos, nes tai gali apsunkinti audinių pažeidimą.
Įvertinkite titravimo praktiką. Stebėkite, ar personalas laikosi norepinefrino infuzijos rekomendacijų, protokolų ir konkrečių gydytojo receptų, taip pat pacientų rezultatų. Priemonių pavyzdžiai – užsakymui reikalingų titravimo parametrų laikymasis; gydymo vėlavimas; išmaniųjų siurblių su įjungtu DERS naudojimas (ir sąveika); pradėti infuziją iš anksto nustatytu greičiu; titravimas pagal nustatytą dažnį ir dozavimo parametrus; išmanioji pompa įspėja apie dozės dažnumą ir tipą, titravimo parametrų dokumentaciją (turi atitikti dozės pokyčius) ir paciento žalą gydymo metu.